SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

 

 

Nomor                        :                                                                 

Lampiran                   :                                                                 

Perihal                       : Permohonan Sertifkasi Prima                                 

                                                                                              

Kepada Yth.

Kepala Dinas Ketahanan Pangan

Selaku Ketua OKKP-D Provinsi Lampung

di-

      TEMPAT

 

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Sistem Jaminan Mutu dan Keamanan Pangan (SJMKP) Hasil Pertanian, bersama ini  kami sampaikan permohonan sertifikasi untuk:

 

Nama Pelaku Usaha

:

 

Alamat

:

 

Luas Lahan/Status Lahan

:

 

Ruang Lingkup Sertifikasi

:

 

 

Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami lampirkan:

1.

Identitas Pelaku Usaha

2.

Dokumen Mutu sesuai dengan acuan yang berlaku

Kami juga bersedia memberikan informasi yang diperlukan untuk penilaian. Demikian  disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

 

                                                                                                Pemohon,

 

                                        .....................

                                                                                           (Nama lengkap)                       

 

Form Permohonan Health Certificate (HC)

Formulir 1. Permohonan HC

 

 

Logo perusahaan

 

 

Tanggal, bulan, tahun

Nomor         :                           

Lampiran      :

Hal              : Permohonan Penerbitan Health Certifiate (HC)

 

Kepada Yth.

Sekretaris OKKP Pusat/Ketua OKKPD

Di

Tempat

 

Bersama ini kami :

Nama Lengkap Perusahaan        :   …………………………………………………………

Alamat                                            :   …………………………………………………………

Telepon/                                          :   …………………………………………………………

Contact Person                     

Nama                                              :   …………………………………………………………

Alamat                                            :   …………………………………………………………

Nomor HP /telp/fax                      :   …………………………………………………………

 

Mengajukan permohonan Health Certificate (HC).Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung (Formulir 1 dan Formulir 2).Mohon untuk dapat ditindaklanjuti.

Demikian kami sampaikan.Atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

 

                                                                                Pimpinan Perusahaan

 

 

                                                                                Cap dan tanda tangan

 

 

 

 

 

Formulir 2.   Identitas Eksportir

 

Identitas Eksportir

 

No.

Uraian

 

 

Keterangan

  1. I

Persyaratan administrasi

 

  • Nomor KTP pimpinan perusahaan

:

 

Terlampir

 

  • Nomor Akte Pendirian Perusahaan (Badan Usaha/BadanHukum)

:

 

Terlampir

 

  • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

:

 

Terlampir

 

  • Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

:

 

Terlampir

 

  • Nomor Surat keterangan domisili

:

 

Terlampir

  1.  

Penerapan Sanitasi Higiene

 

 

  • Belum menerapkan

 

 

  • Sudah menerapkan

Terlampir

 

Nomor

:

 

 

 

Level

:

1/2/3/4*)

 

 

Tanggal pengiriman terakhir

:

 

 

 

Tanggal inpeksi terakhir

:

 

 

  1.  

Sertifikat GMP/HACCP/ISO 22000*)

 

 

  • Tidak ada

 

 

  • Ada

Terlampir

             

Keterangan : *) pilih salah satu

 

Formulir 3. Informasi Produk

 

 

Informasi Produk

 

1.

Nama produk dan nama latin

:

 

2.

Jenis Produk

:

 

3.

Nomor HS

:

 

4.

Nama eksportir

:

 

5.

Alamat kantor

:

 

6.

Alamat gudang/tempat penanganan produk

:

 

7.

Consignment code

:

 

8.

Jumlah lot

:

 

9.

Berat masing-masing lot

:

 

10.

Jumlah kemasan

:

 

11.

Jenis kemasan

:

 

12.

Berat kotor

:

 

13.

Berat bersih

:

 

14.

Tempat/pelabuhan pemberangkatan

:

 

15.

Identitas transportasi

:

 

16.

Tempat/pelabuhan tujuan

:

 

17.

Negara tujuan

:

 

 

Keterangan :

consignment code: contract number atau kode lot dibuat petunjuk pengisian

 

PERSYARATAN PENERBITAN HEALTH CERTIFICATE (HC)

 

Persyaratan untuk eksportir yang memerlukan Health certificate (HC) adalah:

  1. Harus memiliki identitas eksportir berupa :
  • KTP pimpinan perusahaan;
  • Akte Pendirian Perusahaan (Badan Usaha/BadanHukum)
  • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
  • Surat keterangan domisili
  • Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
  1. Surat keterangan penerapan sanitasi hygiene (khusus bagi eskportir yang sudah pernah diinspeksi penerapan sanitasi hygiene). 
  2. Sertifikat GMP/HACCP/ISO 22000 (bila ada dapat dilampirkan)

 

 

 

 

FORM PERMOHONAN PENDAFTARAN/REGISTRASI PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)

No File :

 

 

PERMOHONAN PENDAFTARAN/REGISTRASI

 PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)

 

STATUS PENDAFTARAN

STATUS PRODUK

BARU

ULANG

BARU

LAMA

       

 

1

Nama dagang

 

2

Nama jenis

 

3

Jenis kemasan dan netto

 

4

Nama pabrik/perusahaan

 

Alamat pabrik/peruahaan

 

Nomor telepon

 

5

Nama pabrik/perusahaan pengemas kembali

 

Alamat pabrik/peruahaan pengemas kembali

 

Nomor telepon

 

Nama pabrik asal

 

Alamat pabrik asal

 

6

Nama pabrik/perusahaan pemberi lisensi

 

Alamat peruahaan pemberi lisensi

 

Nomor telepon

 

Nama perusahaan pemegaang lisensi

 

Alamat perusahaan pemegang lisensi

 

7

Nama pabrik

 

Alamat pabrik

 

Nama importir

 

Alamat importir

 

Nomor telepon

 

8

Orang yang dapat dihubungi

 

Nama

 

Nomor telepon

 

 

                                                                                                        ................,20.....

                                                                                                       Penanggung jawab

                                                                                                      Cap Perusahaan dan Ttd

                                                                                                        ..................................

                                                                                                      (nama lengkap)

 

 

 

No

Jenis Lampiran

Status

Keterangan

Ada

Tidak

1

Komposisi

 

 

 

2

Mutu bahan

 

 

 

3

Wadah dan tutup serta cara pembersihan kemasan

 

 

 

4

Cara produksi, arti kode produksi dan informasi masa kadaluarsa

 

 

 

5

Hasil pengujian produk akhir

 

 

 

6

Sertifikat sistem jaminan mutu

(ISO 9001:2000/HACCP/GAP/GHP/GMP)

 

 

 

7

Label asli (berwarna)

 

 

 

8

Produk dalam negeri

 

 

 

 

8.1. Ijin Industri (Deperindag, Dinas) atau BKPM/BKPMD

 

 

 

 

8.2. Sertifikat merk dagang

 

 

 

 

8.3. Sertifikat SNI (Produk Wajib SNI)

 

 

 

 

8.4. Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi surat keterangan dari pabrik asal

 

 

 

 

8.5. Untuk produk lisensi dan sejenisnya dilengkapi surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi

 

 

 

9

Produk impor

 

 

 

 

9.1. Surat penunjukan

 

 

 

 

9.2. Sertifikat kesehatan atau sertifikat bebas jual

 

 

 

10

Data pendukung lainnya

 

 

 

 

 

PERSYARATAN PERMOHONAN REGISTRASI PSAT

•Foto copy KTP (perorangan);
•Akte pendirian dan perubahannya (badan usaha/badan hukum);
•Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
•Surat keterangan domisili; dan
•Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
•Pangan segar yang berasal dari pemasukan harus melampirkan Certification Of Analysis (COA);
•Pelaku usaha pangan segar yang memiliki Sertifikat Jaminan Mutu dan Keamanan Pangan dapat dilampirkan.

FORM PENDAFTARAN/REGISTRASI RUMAH PENGEMASAN

 

 

 

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN/REGISTRASI RUMAH PENGEMASAN

 

 

 

Nomor       :

Lampiran   :

Perihal       : Permohonan Pendaftaran/Registrasi Rumah Pengemasan

                       

Kepada Yth:

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D)

Provinsi Lampung

di

    TEMPAT

 

Bersama ini,  kami:

1.   Perusahaan

a.   Nama                       :                                     

b.   Alamat                     :

c.   Telepon/Faximile   :

2.   Rumah Pengemasan

a.   Nama                       :                                     

b.   Alamat                     :

c.   Telepon/Faximile   :

3.   Orang yang dapat dihubungi

a.   Nama                       :                                     

b.   Alamat                     :

c.   Telepon/Faximile   :

Mengajukan permohonan pendaftaran/registrasi rumah pengemasan kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi Lampung. Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan yang ditetapkan oleh OKKP-D:

  1.   Persyaratan administrasi:
    1. Kartu Tanda Penduduk  (perorangan, copy);
    2. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum);
    3. Nomor Pokok Wajib Pajak (copy);
    4. Surat keterangan domisili;
    5. Surat Izin Usaha Perdagangan;
    6. Tanda Daftar Perusahaan;
    7. Surat Izin Tempat Usaha;
    8. Surat IMB;

 

  2.   Persyaratan Teknis

           1. Memiliki bangunan permanen/semi permanen

           2. Memiliki peralatan yang memadai

           3. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten di bidangnya

           4. Memiliki daftar pemasok yang mempunyai register kebun dari Direktorat Jenderal  teknis terkait

           5. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang baik (Good Handling Practices/GHP)

           6. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik (Sanitation Standard Operation Procedure/SSOP)

           

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

                                                                                           

                                                                                   ................,..............20....

 

                                                        

 

 

                                                                                   Pemohon

                                                                                  (nama dan tanda tangan)

 

 

 

FORMULIR DATA UMUM

RUMAH PENGEMASAN (PACKING HOUSE)

 

A.

Data Umum

:

 

 

Nama Perusahaan

:

 

 

Alamat lengkap perusahaan

:

 

 

Nama rumah pengemasan

:

 

 

Alamat rumah pengemasan

:

 

 

Nama pengelola

:

 

 

Alamat kontak

 

 

 

  • Nama personel kontak

:

 

 

  • Nomor Telepon/ HP

:

 

 

  • Nomor Faximili

:

 

 

  • Email

:

 

 

Komoditi

:

 

 

  • Nama komoditi

:

 

 

  • Asal komoditi

:

 

 

Konsumen

:

 

B.

Persyaratan Administrasi

:

 

 

  • KTP (perorangan asli dan foto copy)

 

 

 

  • Akte pendirian dan perubahannya (badan usaha/badan hukum)

:

 

 

  • Foto copy NPWP

:

 

 

  • Surat keterangan domisili (apabila tidak memiliki KTP)

:

 

 

  • SIUP

:

 

 

  • Tanda Daftar Perusahaan

 

 

 

  • Surat Izin Tempat Usaha

 

 

 

  • Surat Izin Mendirikan Bangunan

 

 

 

 

 

C.

Persyaratan Teknis:

 

 

 

Telah menerapkan GHP, dengan bukti manual mutu & record keeping

:

Ada

Tidak Ada

Lengkap

Tidak Lengkap

 

 

 

 

Telah menerapkan SSOP  dengan bukti manual mutu & record keeping

:

 

 

 

 

Nomor pendaftaran kebun

:

 

 

                                                               

 

                                                                                    .........................., .........20.....

 

 

 

 

                                                                                   (Nama dan tanda tangan pemohon)

PERMOHONAN PENDAFTARAN/REGISTRASI RUMAH PENGEMASAN


SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN/REGISTRASI RUMAH PENGEMASAN



Nomor        :
Lampiran    :
Perihal        : Permohonan Pendaftaran/Registrasi Rumah Pengemasan
                        
Kepada Yth:
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D)
Provinsi Lampung
di
    TEMPAT

Bersama ini,  kami:
1.    Perusahaan
a.    Nama    :                
b.    Alamat     :
c.    Telepon/Faximile    :
2.    Rumah Pengemasan
a.    Nama    :                
b.    Alamat     :
c.    Telepon/Faximile    :
3.    Orang yang dapat dihubungi
a.    Nama    :                
b.    Alamat                 :
c.    Telepon/Faximile    :
Mengajukan permohonan pendaftaran/registrasi rumah pengemasan kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi Lampung.

Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan yang ditetapkan oleh OKKP-D:

1.    Persyaratan administrasi:
a.    Kartu Tanda Penduduk  (perorangan, copy);
b.    Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum);
c.    Nomor Pokok Wajib Pajak (copy);
d.    Surat keterangan domisili;
e.    Surat Izin Usaha Perdagangan;
f.    Tanda Daftar Perusahaan;
g.    Surat Izin Tempat Usaha;
h.    Surat IMB;


2.    Persyaratan Teknis  
a.    Memiliki bangunan permanen/semi permanen
b.    Memiliki peralatan yang memadai
c.    Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten di bidangnya
d.    Memiliki daftar pemasok yang mempunyai register kebun dari Direktorat Jenderal teknis terkait
e.    Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang baik (Good Handling Practices/GHP)  
f.    Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik (Sanitation Standard Operation Procedure/SSOP)
    
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
                                                                                            
                                                                            ................,..............20....

                                                         


                                                                            Pemohon
                                                                            (nama dan tanda tangan)

FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI JAMINAN MUTU

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI JAMINAN MUTU BIJI KAKAO  (SJM-BK)

 

 

Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Provinsi Lampung

Di

Tempat

Bersama ini,  kami:

  1. Nama Ketua UFP-BK                              :                                   
  2. Alamat                                                      :
  3. Nomor HP                                                 :
  4. Nama UFP-BK                                          :
  5. Alamat UFP-BK                                        :
  6. Telepon/Faximile                                    :
  7. Kontak Person yang dapat dihubungi

a.   Nama                                                        :                                   

b.   Alamat                                                      :

c.   Telepon/Faximile                                     :

 

mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Provinsi Lampung. Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan sebagai berikut:

  1. Fotocopi Surat Tanda Pendaftaran (STP);
  2. Bukti Penerapan Pengolahan dan Pemasaran Biji Kakao (SOP dan dokumen pendukung);
  3. Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao Minimal 1 (satu) bulan terakhir;
  4. Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao (terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

                                                                       ....,................................20...

                                                                       Pemohon

 

 

                                                                       (nama dan tanda tangan)

 

 

 

SURAT PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN KESESUAIAN MUTU BIJI KAKAO (SKKM-BK)

 

Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Provinsi Lampung

Di

Tempat

 

Bersama ini,  kami:

  1. Nama Ketua UFP-BK                              :                                   
  2. Alamat                                                      :
  3. Nomor HP                                                :
  4. Nama UFP-BK                                         :
  5. Alamat UFP-BK                                       :
  6. Telepon/Faximile                                    :
  7. Kontak Person yang dapat dihubungi

a.   Nama                                                       :                                   

b.   Alamat                                                     :

c.   Telepon/                                                  :

 

mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu Biji Kakao (SKKM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Provinsi Lampung.

 

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

                                                                       ....,................................20...

 

                                                                       Pemohon

 

 

                                                                       (nama dan tanda tangan)

 

 

Persyaratan Pemohon Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao
 

Pengajuan Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) harus memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut:

-    Mengisi dan menandatangani formulir permohonan yang  berisi antara lain nama pelaku  usaha/Gapoktan dan alamat;

-    Struktur Organisasi;

-    Akte Pendirian dan Perubahan (Badan Usaha/Badan Hukum);

-    Copy NPWP;

-    Surat Keterangan Domisili;

-    Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);

-    Denah lahan.